Être psychiatre au "388"

France Turmel
Psychiatre et psychanalyste au "388"

Quel est le travail du psychiatre. pratiquant dans un Centre psychanalytique de traitement des psychoses, comme le "388"? Ce Centre est inscrit dans la communauté et traite des personnes atteintes de troubles sévères et persistants. L'objectif de cet article est de montrer que le psychiatre oeuvrant dans un modèle de traitement comme celui du "388" est mobilisé à utiliser d'autres modalités de traitement des psychotiques plus variées et articulées à la vie sociale que celles traditionnellement utilisées en psychiatrie.

 

Distinguons le traitement psychiatrique
et suivi à l'hôpital du traitement et suivi au "388"

Les psychiatres du "388" travaillant à la fois à l'hôpital psychiatrique et dans un centre dans la communauté constatent les différences entre le traitement en institution et celui dans la communauté. Procurer des soins aux psychotiques en crise fait partie du travail du psychiatre en milieu hospitalier. Le terme "soins" réfèrent aux différents moyens utilisés à l'hôpital pour diminuer les symptômes psychotiques : la médication per os ou intra-musculaire prescrit ou non en urgence, les électrochocs, l'isolement, les contentions, la garde préventive ou provisoire, le systèmes des passes pour les sorties, etc. Dans plusieurs situations, ces moyens revêtent un aspect coercitif ou sont vécus comme tel par le patient. Ils témoignent de la peur que la psychose provoque encore chez les traitants et les intervenants.

La différence radicale entre le traitement hospitalier et celui dans la communauté repose sur deux principes de base : le refus de l'équipe traitant le patient de le prendre en charge et l'acceptation de ce dernier à se prendre en main. À l'hôpital, les conditions mêmes de l'hospitalisation ou du suivi, pensons de façon caricaturale au PACT (Program Assertive Communauty Treatment), ne conduisent pas le patient à prendre la responsabilité de son traitement ni le médecin de l'amener à cela. Le patient attend de son psychiatre, des infirmières, du travailleur social que ces derniers règlent ses problèmes de psychose puisque c'est une maladie.

Au "388", la structure et le fonctionnement du Centre sont conçus à l'exclusion des moyens coercitifs inhérents à l'organisation hospitalière : pas de salle d'isolement; pas de médication d'urgence, aucun moyen de contention physique, enfin toutes les portes s'ouvrent de l'intérieur sans clef. De quelle façon alors le traitement est-t-il initié? La limite du traitement est donc la perte de contact qui met en danger la sécurité du patient ou celle des autres. On a alors recours à l'hôpital comme un lieu pouvant assurer la protection. L'usager sait en entrant au "388" que le principe majeur de son traitement est la demande qu'il a adressée au Centre auquel il attribue un savoir faire sur la psychose. La mise en marche de son traitement, ses avancées et son évolution dépendent intrinsèquement de sa collaboration qui s'exprime par la prise d'ententes avec l'équipe traitante. Il ne peut être traité sans qu'il ne soit un participant actif et sans qu'il ne veuille accéder à une reprise en main de sa vie. Le traitement et le suivi se veulent un dialogue permanent entre les traitants, les intervenants et le patient. Ils permettent de savoir à tout moment où le patient se situe quant à sa prise en charge et à son évolution psychosociale.

Dans un tel cadre, le psychiatre dans la communauté est nécessairement déplacé d'une position institutionnelle où les mesures physiques et biochimiques sont ses principaux instruments d'intervention. Pratiquant dans la communauté, il perd ses points de référence traditionnels et les filets de sécurité de l'hôpital; s'il veut traiter la crise sans recourir à l'hospitalisation, il doit créer d'autres moyens d'intervention en misant sur l'implication et l'investissement de l'usager tant dans les activités, les projets, le travail avec l'équipe que dans la cure.

L'hospitalisation demeure un recours ultime

La décompensation psychotique intense n'est pas comme tel un critère d'hospitalisation puisque l'organisation du "388" met tout en œuvre pour le traitement de l'usager au Centre (augmentation de la fréquence des rencontres avec le psychiatre, avec les intervenants, réajustement de la médication, participation aux ateliers d'art, aux activités et aux tâches, etc.). Ainsi, la majorité des usagers réussissent à traverser les périodes de crise psychotique au Centre. L'hospitalisation dont nous reconnaissons la nécessité dans certaines circonstances demeure un recours ultime quand le patient présente un danger pour lui-même ou pour autrui en raison de l'exacerbation des symptômes psychotiques ou que le contact avec l'équipe est perdu. Cette perte de contact met en péril la collaboration du patient dans son traitement ce qui entraîne trop de risques pour l'intégrité physique du patient d'où la nécessité de recommander l'hospitalisation. Le psychiatre comme médecin doit en effet préserver l'intégrité physique du patient et coordonner le travail de l'équipe en vue de servir au mieux-être mental et physique du patient.

Lors de l'hospitalisation du patient, le contact avec l'équipe du "388" est maintenu ce qui permet la continuité des soins et la réduction de la durée de l'hospitalisation. Des membres de l'équipe téléphonent ou visitent l'usager à l'hôpital (intervenants, psychiatre, travailleur social). Une collaboration étroite et des discussions sont entreprises avec le psychiatre de l'hôpital. Dans tous les cas, le principe de base est que le patient puisse réintégrer le "388" le plus tôt possible pour le traitement de la crise. Pour nous, dès que le contact thérapeutique est rétabli ou que la dangerosité est minimale, le patient peut revenir au Centre. Quand à ce dernier, il sait qu'un retour rapide au Centre permet de diminuer les effets de dépendance souvent liés à l'hospitalisation et cela le confronte à la décision de reprendre le plus rapidement possible les activités qu'il avait dans la communauté. Il ne se déresponsabilise pas. Il voit l'hospitalisation comme un accident de parcours et peut poursuivre l'objectif de traiter ses crises au Centre sans recourir à l'hôpital. L'exemple des autres usagers qui ont réussi à traiter leurs crises au Centre avec le soutien de l'équipe le conforte dans son choix éthique de participer pleinement à la responsabilité de son traitement.

Des problèmes physiques peuvent advenir lors du suivi psychiatrique. Dans le cadre de la responsabilisation du patient, nous lui demandons de se choisir un médecin généraliste auquel il se réfèrera si nécessaire. Une collaboration est alors établie entre le psychiatre et les autres médecins impliqués (CLSC, cliniques médicales, groupes de médecins de famille [GMF]) pour une meilleure efficience des soins.

Au 388, le psychiatre au sein de l'équipe
est responsable du traitement

Comme chef et responsable de l'équipe interdisciplinaire qu'il dirige et comme répondant de l'ensemble du traitement, le psychiatre représente une autorité sociale. Cette représentation symbolique de l'autorité est essentielle en tout temps pour le psychotique mais davantage dans les moments de désorganisation intense où il perd ses repères symboliques. Elle permet au psychotique de ne pas se percevoir comme objet d'abus d'un pouvoir (institutionnel, médical, patronal, etc.) mais de croire à une autorité qui reconnaît ses capacités et leur fait crédit.

Lors des rencontres de suivi psychiatrique ou des rencontres d'équipe, le psychotique adresse au psychiatre sa souffrance, ses angoisses. Il le prend comme un témoin du délire et des hallucinations qui l'habitent et s'attend de prime abord, à ce que le médecin soulage ses symptômes. Mais rapidement, l'usager réalise qu'il n'est pas considéré comme un objet endommagé à réparer par la médecine car il est interpellé en ce qui fait humanité en lui. Il parle, exprime des demandes, des désirs; il peut verbaliser des frustrations et des insatisfactions; il a des droits mais aussi des devoirs comme tout citoyen. Sa parole devient l'outil majeur qui lui permettra de traverser les crises, de gérer son quotidien, de construire des projets, de négocier ses rapports aux autres. L'enjeu est d'amener l'usager à prendre le risque et la responsabilité d'une position éthique. Par exemple, supporté dans la verbalisation des idées délirantes et des hallucinations, il décide de le faire et cela sans crainte de recevoir en conséquence une injection ou une médication supplémentaire pour les contrôler. Il constate que ses hallucinations et ses délires peuvent faire l'objet d'une recherche d'explication et ne provoquent pas nécessairement, dans la mesure de sa collaboration, un contrôle médical qu'il ressent souvent comme agressant. Ceci permet de mieux lui faire saisir la portée et les effets de la médication à laquelle on recourt. Plus tard son cheminement dans le traitement l'amènera à prendre une position dans sa famille et dans ses rapports sociaux d'une façon jugée moins folle par les autres, avec comme conséquence qu'il se découvre une place dans la société comme citoyen.

L'équipe de traitement et de suivi se compose du psychiatre, de l'intervenant, du travailleur social avec comme pivot central, l'usager. L'équipe construit avec le patient le plan d'intervention (PI), détermine une problématique et un objectif principal de traitement, des objectifs spécifiques ainsi que des moyens pour les atteindre. Lorsque le suivi implique d'autres partenaires du réseau (CLSC, organismes communautaires non institutionnels…) un plan de service est élaboré permettant ainsi la cohérence de l'ensemble des interventions. Le plan d'intervention est révisé aux six mois et est signé par les membres de l'équipe dont l'usager, sa signature étant le symbole qu'il prend la responsabilité de son traitement, propose des solutions et renonce à une prise en charge par autrui. Cette étape où le psychotique prend la responsabilité de son traitement, où il est "imputable" comme l'indiquait l'un d'entre eux, de ce qu'il fait et dit et où il passe d'un destin inéluctable de "malade" à un désir de changer est cruciale. C'est le début du traitement. À partir de là, on peut envisager un traitement pour la décompensation psychotique. De plus, la révision tous les six mois de "son plan" de traitement lui permet de faire le bilan de son évolution psychosociale, de noter les améliorations, les écueils, les rocs et d'établir de nouveaux objectifs de traitement. Il prend acte des résultats de son investissement de temps et d'énergie: il n'a pas été hospitalisé depuis quelques années; il a réussi à s'impliquer dans des activités, à travailler ou à reprendre des études; il fait moins de passage à l'acte; il détecte rapidement les signes précurseurs de crise et demande rapidement de l'aide au lieu de laisser la situation se détériorer. Bref, il découvre qu'il s'est constitué une position éthique dont la base est la reprise en main de sa vie. Son traitement commence à lui apporter satisfaction et fierté. Arrivé au Centre avec un avenir fermé et une ordonnance de prendre des neuroleptiques à vie comme un diabétique prend son insuline, il s'étonne des changements qu'il apporte à sa vie tout en prenant moins de médication. Le déterminisme biologique où la psychiatrie traditionnelle l'enfermait cède la place à l'espoir pour une participation active de citoyen.

En cours de traitement, nous l'aidons à distinguer les différents niveaux de difficultés qu'il a à traverser : certaines sont effectivement liées à ses troubles psychotiques, d'autres sont le lot de tout humain et il doit faire face à la musique.

Le psychiatre au "388" est médecin mais aussi psychanalyste par sa formation. Il travaille dans le champ analytique en tenant compte dans son écoute de l'histoire du sujet, de ses actes manqués, de ses symptômes, de la structure de son délire, de la particularités de ses hallucinations. À la base de toutes ses interventions et de celles discutées avec le reste de l'équipe est son écoute d'analyste. Au "388", nous distinguons ceci: le patient est suivi en cure analytique par un analyste qui est toujours une personne différente du psychiatre responsable de l'équipe. Ce dernier tient compte de la problématique, de la dynamique et de l'histoire du patient. L'approche analytique qui met au cœur du traitement les modifications de la position éthique du sujet est donc l'axe et le point de ralliement de toutes les interventions de l'équipe et de l'ensemble des intervenants du Centre.

Le rapport du psychiatre à la médication, au 388

Notre position et celle de l'usager face à la médication

Ce serait une erreur grave que de ne pas prendre en compte les effets de la psychose sur l'organisme et le corps. Pensons seulement aux patients qui se renferment chez eux, ne dorment plus, ne s'alimentent plus, errent dans la rue parce qu'assaillis par les voix et le délire. Il est faux de dire comme prétendent certains que nous n'utilisons pas la médication.

La médication a sa place dans le traitement psychanalytique des psychoses. Prise dans une conjoncture autre où le traitement de la psychose n'est pas principalement axé sur la biologie comme présence d'un défaut neurobiochimique à la source du problème psychotique, la médication peut devenir un outil, un matériau de travail parmi d'autres. Voyons comment.

Deux positions extrêmes sont extraites du discours des usagers quant à leur médication. Certains viennent au Centre parce qu'ils ne veulent plus prendre de médication et désirent remédier à leur mal autrement. Ils ont déjà arrêté la leur malgré les recommandations fermes de leur médecin. Ils voient la médication comme un corps étranger, un poison dans certains cas, une substance qui les empêche de penser. Plusieurs nous disent encore, malgré la disponibilité des neuroleptiques atypiques, avoir perdu leur faculté d'apprendre, de se concentrer, de réfléchir à cause des médicaments. La médication est alors vécu sous un mode paranoïde. Une autre catégorie de patients arrivent au "388" avec une panoplie de médicaments. Un médicament ne suffisant pas à calmer les diverses manifestations de la psychose, plusieurs variétés sont prescrites avec l'objectif de toucher un ensemble de symptômes et d'états possibles : antipsychotiques (neuroleptiques), antidépresseurs, régulateurs de l'humeur, anxiolytiques ainsi que des médicaments dits adjuvants prescrits comme potentialisateurs. Parmi eux, certains croient qu'une médication appropriée et juste aurait raison de leurs angoisses psychotiques ou de leur voix. Ils ne se sont pas vus offrir autre chose que l'approche pharmacologique; il se sont résignés à suivre le courant biologique dominant et à essayer tout nouveau médicament mis en marché. Entre ces deux points extrêmes, existent évidemment de nombreux autres cas de figure, dont ceux qui sont satisfaits de leur médication, n'en ressentent pas trop les effets secondaires et craignent d'y apporter des changements. Nous respectons leur position. C'est quand ils auront fait leurs démarches de réinsertion sociale, appartement seul, étude ou travail, amélioration du rapport à autrui, qu'ils voudront alors modifier les doses. Nous les accompagnerons.

Notre point de vue est de faire de la médication l'alliée du patient dans sa démarche de prise en charge de son traitement. Elle devient un support en début de traitement et dans les crises. Elle donne un répit au patient aux prises avec les manifestations de la psychose. Celle-ci a des effets sur l'organisme, perturbation du sommeil et de l'alimentation, perte des repères temps-espace, désorganisation de la pensée, du comportement et des relations aux autres. Il s'agit pour nous de réduire au minimum les effets de la psychose sur l'organisme pour permettre au patient d'assumer une position subjective en regard de la psychose. Ainsi au patient qui manifeste une désorganisation psychotique importante qui risque de l'amener à couper le lien thérapeutique avec les traitants, nous allons lui recommander une médication, la plus pertinente, la mieux ciblée mais la moins dommageable possible pour son rapport aux autres. Nous tentons d'éviter la polypharmacie. La médication est recommandée par le psychiatre comme un outil à travers d'autres moyens qui sont offerts à l'usager : la résidence au Centre, le maintien de la responsabilité du patient dans sa participation aux activités et aux tâches quotidiennes, son implication dans les diverses rencontres (intervenant, psychiatre), sa présence assidue à la cure analytique. Ces différents lieux ont comme objectif de modifier sa position éthique en regard de ce qui le tourmente, de faire le constat de ce changement et d'en tenir compte par la suite. Du coup, la médication est mieux acceptée par le patient; il en comprend le rôle et dès lors y résiste moins car le médicament ne l'empêche plus de vaquer à ses activités quotidiennes, d'entrer en relation avec les autres. Il peut reprendre plus rapidement sa vie en main (travail, cours, projets, etc.) car les effets inhibiteurs ont moins d'impact.

Nous avons à prendre en compte d'une part la limite de l'efficacité des médicaments car quoiqu'en dise la rumeur ils ne guérissent pas la psychose mais visent à en atténuer certains effets. Le médicament n'améliore pas la qualité de vie, le rapport aux autres et à la société. C'est plutôt au patient avec l'encadrement du Centre de prendre les moyens et de faire ce qu'il faut pour apporter de tels changements. Malgré la médication, les patients libres d'en parler car ils ne craignent pas une augmentation subséquente de leur médication, nous disent que les voix sont encore là; il persiste presque toujours un noyau délirant. Cependant en cours de traitement, le psychotique apprend à gérer les idées délirantes et les hallucinations, à "les chasse", à les mettre de coté en utilisant d'autres stratégies. Il nous dit: "les voix sont là mais je ne m'en occupe plus"; un autre verbalise ceci: "quand le disque se remet en marche (faisant référence à son délire), je l'arrête". Ainsi l'usager arrive à canaliser ses énergies créatrices sur d'autres objectifs. Il finit par identifier et évaluer les circonstances et les facteurs de leur apparition, à les lier à des éléments de son histoire ou de sa vie actuelle, ce qui limite les effets déstructurants au moment des crises. Avec le traitement et la cure, le psychotique découvre les raisons des voix et du délire, leur lien au fantasme; elles deviennent alors caduques, parce qu'une autre logique s'y substitue et à laquelle il se réfère dans ses prises de positions.

D'autre part, la médication entraîne des effets secondaires. L'indication d'une médication est à interroger quand les effets secondaires (dyskinésie tardive, symptômes parkinsoniens, apathie, changements métaboliques avec prise de poids, effets cardiovasculaires, rénaux, etc.) prennent le dessus sur les effets apaisants. Notons que malgré l'apparition de nouveaux médicaments, les neuroleptiques atypiques, et les promesses de la recherche pharmacologique, les effets secondaires se manifestent autrement et parfois de façon plus insidieuse et sournoise. Les conséquences sur la santé physique des patients peuvent être par moment désastreuses.

Une partie du traitement au "388" consistera donc à discuter ouvertement de la médication avec l'usager, des raisons de la prescription ainsi que des effets secondaires, des objectifs visés et des moyens à mettre en œuvre pour contrôler la posologie et réduire les effets nocifs. Faire participer activement le psychotique à l'usage de ses médicaments est essentiel pour obtenir sa collaboration, l'impliquer face à cet aspect du traitement en vue d'obtenir les meilleurs résultats avec une utilisation minimale des antipsychotiques. Dans ce contexte, la prescription de médicament n'est pas une relation duelle, ni un rapport de pouvoir entre médecin et patient. C'est plutôt un rapport de négociation qui passe par la compréhension et l'assentiment éclairé du patient. Certains patients ne veulent absolument pas prendre de médication. Que fait-on dans le cas où celle-ci est indiquée, nécessaire et recommandée par le psychiatre traitant? Une des façons de procéder est de reprendre avec le patient les bases de sa demande de traitement au Centre, par exemple son désir de ne plus aller à l'hôpital et de solutionner ses problèmes avec de nouveaux moyens. Le patient est remis face à sa responsabilité : pour qu'il puisse être traité au "388", sa collaboration, son acceptation des ententes et des recommandations de l'équipe sont essentielles.

Concluons sur ceci : tout en prenant en compte les symptômes psychotiques d'un point de vue médical pour en limiter les effets les plus destructeurs, le psychiatre se guide sur ce que l'usager a à dire du symptôme. Cela initie et soutient ce dernier dans sa démarche de prise en charge de son propre traitement. Vingt ans d'expérience nous ont montré aujourd'hui que nous avions raison de penser que ces résultats que nous escomptions du traitement psychanalytique quant à l'évolution psychosociale exigeaient le support de toute une équipe encadrant le patient. Le psychotique à son arrivée au Centre n'escomptait même pas ces résultats mais l'équipe y croyait. Certains usagers nous étonnent! Le chemin qu'ils ont parcouru sur le plan individuel et l'apport qu'ils donnent maintenant à la société sont comparables à ceux d'autres citoyens qui n'ont jamais eu de problème de psychose. Ce n'est pas peu dire pour des gens pour qui le diagnostic de psychose était reçu comme une condamnation à vie sans espoir de s'en sortir. Ici, les psychotiques nous donnent une leçon de vie et d'humanité.

 
 

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Le "388", Centre psychanalytique de traitement pour jeunes adultes psychotiques

 

  
   
 


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