Débat

Argument | English

Les sociétés dites avancées traversent une époque de bouleversement de leurs valeurs. Les formidables progrès des techniques de la communication et de l'information dans le contexte de la mondialisation, permettent désormais de vivre en temps réel, individuellement par internet et collectivement par les médias télévisés, des événements politiques et des catastrophes naturelles qui touchent nos vies quotidiennes et nous obligent à repenser notre statut de citoyen en regard des limites de notre nationalité. Et cela pendant que l’expansion de l'éducation, la globalisation des marchés, leurs effets sur la liberté des citoyens (pensons au contrôle des naissances, à l’euthanasie) permettent un accès décisif de tous, partout, à des informations jusqu'ici tenues hors de portée des masses.

Par ailleurs, le réchauffement de la terre entraîne de plus en plus de problèmes humains et sociaux qui ne pourront pas être résolus par chaque nation séparément dans un splendide isolement où les plus riches pourraient continuer à ignorer les plus pauvres. Nous entrons de fait, que nous le voulions ou non, dans une problématique géopolitique et humaine globale, dont les ressorts et les processus encore inconnus et pour certains insoupçonnés, nous mettent dans un contexte qu’une psychiatrie ordinaire aurait, il n'y a pas longtemps encore, référé à l'hallucination et au délire psychotique. Nous perdons progressivement les illusions de perception commune du recevable et de conscience collective des valeurs. Et le quotidien de la pratique clinique fondée sur l'écoute du sujet dans la psychose rend ridicule ce genre de référence au délire.

Nous ne sommes donc plus à l'époque où la psychiatrie pouvait se concevoir comme ce que met en œuvre une société pour un contrôle social de la folie jugée socialement nuisible ou au mieux improductive. Nous avons glissé insensiblement vers une autre problématique. À mesure que nos sociétés, de plus en plus dominées par la commercialisation de la santé, tentaient de contrôler et de traiter dans les individus seuls les conséquences de choix de société, le consensus soutenant ce choix s’est effrité. Il est aussi travaillé par une révision incessante de ses cadres légaux, sous l'influence des luttes politiques et économiques.

Les États démocratiques définissent les orientations, les cadres administratifs et financiers des services de santé à offrir à nos concitoyens atteints de troubles mentaux sévères. Certes, ils introduisent aujourd'hui la notion du rétablissement comme un objectif souhaitable des soins, mais c'est en fonction des orientations et des cadres que nous évoquons qu'en dernier recours ils évaluent ces services. L'évaluation des services de santé mentale en fonction des objectifs souhaités par leurs utilisateurs eux-mêmes n'est pas encore une règle promue officiellement. Les administrateurs, les institutions, les chercheurs comme les cliniciens, ne cesse-t-on de répéter n'ont pas l'obligation des résultats mais celle des moyens, sauf quand il s'agit de la psychanalyse, bien sûr.

Les réseaux de chercheurs universitaires en santé mentale soutenus financièrement par l'État et par les fondations privées, étudient et promeuvent des stratégies de soins, des pratiques et des méthodes d'évaluation avec des problématiques sociologiques et anthropologiques ou bien des problématiques biologiques et comportementalistes. Dans le même temps les compagnies offrent des produits d'utilisation immédiate en exerçant une influence décisive sur l'administration de ces soins et le financement du système. État, chercheurs, compagnies, ces trois principaux acteurs du réseau poursuivent des objectifs fort différents, même quand ils s'associent pour diminuer les conséquences des tensions créées par leurs intérêts contradictoires. Mais ils ont en commun de viser des soins établis à partir de données factuelles touchant des groupes stratégiques de patients. Ils concluent nécessairement à des soins qui sont invariablement les mêmes pour un groupe de patients présentant des caractéristiques semblables.

Les regroupements de patients et associations de parents, de proches et d'amis de personnes atteintes de troubles mentaux graves, les organisations et les groupes communautaires, de même que les fondations qui les soutiennent se démarqueront de plus en plus comme des acteurs importants dans les réseaux de santé publique. En tant que citoyens, ils sont demandeurs vis-à-vis de l'État, en regard du contrôle et de la gestion des services publics, mais ils sont dans une position de clients face aux chercheurs et aux compagnies. Ils escomptent faire des cliniciens des alliés dans leur quête de santé et d'amélioration de la vie des personnes qui leurs sont chères. Mais les cliniciens eux peuvent se trouver en position d'otages, captifs de programmes, de méthodes, de règles et de contraintes administratives, associatives et financières qui diminuent ou font carrément obstacle à une pratique qui ne réduise pas le patient au statut d'un objet à réparer ou d'un organisme à soigner.

Malgré ce cadre où les soins prodigués aux patients le sont sans connaître les vraies causes de leurs troubles, le cadre de vie et les conditions de santé de ces personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants ont été remarquablement améliorés. Quelles que soient les critiques et les insatisfactions légitimes qui accompagnent ces services, il ne fait aucun doute qu’ils apportent de l'espoir à ces personnes, à leurs familles et à leurs proches en comparaison de ce qui leur était offert il y a quinze ans. Aux yeux d'un grand nombre, ces progrès restent toutefois superficiels en regard de ce que les discours des neurosciences et de la génétique permettent d'escompter.

Dans ce contexte général et avec les contraintes qu'impose l'insertion dans un réseau public, il est urgent qu'un renouveau profond des pratiques et de la clinique psychanalytique reconsidère aujourd'hui la question du traitement des psychoses comme une offre faite au sujet psychotique. Cette offre doit prendre en compte les grands acquis de la psychiatrie actuelle en les repensant à l'intérieur d'une problématique psychanalytique pour laquelle la cure est l'axe du traitement.

Une telle entreprise n'est pas sans risque car il est évident, pour tout observateur critique de l'histoire récente et actuelle des services en santé mentale, qu’un problème grave traverse ces services. Ils sont de plus en plus conçus et organisés pour répondre aux impératifs globaux des réseaux de la santé publique, bien plus que pour répondre aux impératifs de la clinique au cas par cas. La médecine qui se développe sous nos yeux se règle sur les soins conçus pour des groupes de cas semblables et, pour la recherche qui la promeut, le cas individuel reste l'exception et n'a d'intérêt que pour l'éclaircissement des difficultés et obstacles que rencontre cette clinique des groupes de cas semblables. Avec sa proposition d'une clinique du cas singulier, la psychanalyse se retrouve donc en porte à faux en regard des pratiques des réseaux de santé publique plus sensibles aux statistiques, au coût, aux conséquences budgétaires et administratives, de même qu’aux effets médiatiques et politiques. Les objectifs, les règles et les critères d'évaluation des pratiques propres au réseau public, axé sur cette clinique des groupes et des clientèles, priment sur les résultats d'une clinique individuelle du cas par cas.

Pourtant une expérience de vingt cinq années de pratique clinique montre qu'une approche personnalisée des psychoses répond remarquablement bien aux attentes des personnes atteintes de ces troubles et de leurs proches, avec une autre efficacité et d'autres résultats. La lutte menée contre la psychanalyse, comme approche inutile sinon nuisible, n'en persiste pas moins. Mais elle tend à tourner à vide au Québec tant qu'elle se maintient autour de l'argument central que la psychanalyse ne repose pas sur des données probantes. Un tel argument peut cependant valoir pour une problématique de recherches et de pratiques de soins axées sur une médecine des groupes clients. Les approches plus personnalisées, comme celle du traitement psychanalytique des psychoses, supportent désormais l’examen de résultats vérifiables qui permettent d'établir la pertinence de pratiques devenues probantes, dont il faut étudier les conditions et les logiques propres.

Au-delà des résultats d'une évaluation officielle commandée par l'État, dont les détracteurs de la psychanalyse escomptaient tirer argument pour son exclusion du champ de la clinique, le traitement psychanalytique des psychoses peut faire état de pratiques cliniques qui accompagnent effectivement et de façon efficiente des psychotiques dans une réarticulation à la vie citoyenne. Il peut rendre compte de la possibilité d'évaluer les résultats d'approches plus personnalisées des psychoses, qui permettent d’ouvrir à nouveau ou de maintenir ouvert le débat sur les différentes problématiques de soins et de traitements, voire même sur la différence entre soins et traitements dans le champ des psychoses en particulier.

Le dialogue, entre neurosciences et psychiatrie biologique d'une part et psychanalyse d'autre part, peut permettre de recentrer le débat et de dynamiser les recherches de part et d'autre. Il demeure que pour le commun des personnes atteintes et de leurs proches, la question tend de plus en plus à se ramener à ces termes: que peut espérer le psychotique aujourd'hui ? Que peut-il espérer, entre des soins compétents qui entendent remédier à ses déficiences neurobiochimiques ou génétiques, tout en améliorant ses conditions de vie au sein de la société, et un traitement fondé sur une offre faite au sujet pour lui permettre de connaître sa part d'implication dans ce qui lui arrive et d'assumer, avec le support d'un équipe multidisciplinaire, la responsabilité éthique de sa santé ?

Un congrès autour de cette question permettra une réflexion approfondie et une discussion ouverte sur ce qui soutient et ce qui oppose ces deux voies. La préoccupation de ce qui les rapproche n'en sera que mieux soulignée. Elles ont les mêmes clients dont les attentes et les demandes devraient déterminer nos pratiques, de même qu'elles interrogent les prises de position des autorités publiques. Nous espérons que l'apport de chacun à ces questions adressées à sa pratique, fera de cette rencontre un événement important pour les psychotiques et ceux qui accompagnent leur quête.

En mai 2008 dans le cadre des festivités du quatre centième anniversaire de la Ville de Québec, les psychanalystes du Gifric à Québec, qui se sont fait connaître pour leur apport unique au traitement psychanalytique des psychoses pendant les 25 dernières années, invitent donc la communauté des soignants et des chercheurs en santé mentale à une discussion qui fasse le point sur ces questions.